es el tercero en la historia

MADRID.– Ya son tres cansados personas en el mundo que han vencido al virus del VIH. tras paciente de BerlínTimothy Ray Brown, y Paciente de LondresAdán Castillejo, revista Naturaleza acaba de publicar el tercer caso, similar a los anteriores, de remisión del VIH tras un trasplante de células madre. Se trata del llamado paciente de Düsseldorf, un hombre de 53 años cuya identidad no ha trascendido: tras sufrir una leucemia, se somtió a un trasplante de médula ósea —donde se encuentran las células madre— de un donante con una mutación que impide al virus Penetrar en las células, y lleva ya cuatro años sin tratamiento antirretroviral ni rastro del virus.

Javier Martínez-Picado, investigador de IrsiCaixa y colider del consorcio internacional IciStem, que ha publicado el hallazgo, se muestra sempre cauteloso pero contundente: “Ya no es una anécdota. Es muy. En medicina no hay nada categorico y las sorpresas siempre pueden ocurrir, pero aquí podemos hablar de un caso de curación”.

La infección por el VIH es, hoy por hoy, incurable. Es posible controlar y mantener un rayo de tratamientos antirretrovirales con, pero si se suspende la medicación, el virus visto se ha replicado en el organismo. Excepto casos muy excepcionales, siempre retorna. El VIH tiene, en palabras de Martínez-Picado, tres maldiciones: “Destroy el sistema inmune, se integra en nuestras células y muta muy rápido”, describe.

Todo esto hace que sea extremadamente difícil de eliminar porque, o bien fulmina a las células inmunitarias que cumplen la función de protección frente a patógenos externos, o bien agazapa en ellas, en una especie de estado de latencia en los llamados virales, que impiden que se struido . Su gran posibilidad, además, complica la búsqueda de una vacuna efectiva para todas las variantes que circulan.

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Por eso, lograr el tratamiento de determinados pacientes supone un gran hito científico en la lucha contra el VIH y abre una ventana de oportunidad hacia nuevas estrategias de investigacion para fulminar el virus. “Este artículo tiene tres virtudes: ha curado a una persona, permite mantener la confianza y la ilusión en que podemos curar a pacientes con VIH y permite fijar las bases para hacer esto escalable”, reflexionó Martínez-Picado, quien coordinó el consorcio IciStem desde IrsiCaixa junto al Centro Médico Universitario de Utrecht (Países Bajos).

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El paciente de Berlin alumbró por primera vez, en 2011, una cura real contra el VIH. Diagnosticada de infección por el virus en 1995, Brown padeció leucemia durante 12 años y se le detectó un peculiar trasplante celular: además de ser compatible, provocó una mutación en el género CCR5, necesaria para que el virus penetre en las últimas células. Para sorpresa de todos, el paciente curó de la fermedad hematológica y de la infección por VIH porque el virus desapareció de su organismo. Brown cayó en 2020, pero no por el VIH, sino a causa de una leucemia.

Lo que se presume una anécdota, un caso aislado, se replicó con el paciente de Londres: en 2019 se publicó en la revista Naturaleza que a un hombre con VIH de 2003 le diagnosticaron un linfoma de Hodgkin hace una década en 2016, se encontró que tenía un trasplante de una médula de un donante compatible y también con la mutación CCR5Δ32, lo que provocó que el virus entrara en las células. Castillejo lleva cinco años sin tratamiento antirretroviral y libre del virus.

El caso del nuevo paciente de Düsseldorf Es muy similar a sus predecesores: me diagnosticaron una infección por VIH en 2008 y comencé la terapia antirretroviral; en 2012, sin embargo, sufrió una leucemia mieloide aguda y tuvo que someterse a una médula trasplantada, así que buscaron un donante de células compatibles y que también tenía la mutación CCR5Δ32. Unos seis años después del trasplante, cuando tenía la enfermedad hematológica estabilizada, se elimina el tratamiento antirretroviral y lleva desde entonces (cuatro años) sin rastro del virus.

Una mutación clave

En los tres casos confluyen una infección por VIH y un cáncer de sangre. Para el confinamiento hematológico, y todas las herramientas terapéuticas, los médicos optan por realizar un trasplante de la médula de un donante compatible. Para matar dos pájaros de un tiro, además de compatible, el donante tiene esa extraña mutación, presente en apenas el 1% de la población europea, que impide la entrada del virus en las células. “Hay una proteína, la CCR5, que solo se expresa en las células del cuerpo, pero en las personas que tienen la mutación no se expresa. El virus, para penetrar en las células, necesita abrir dos puertas, la molécula CD4 y la CCR5. Si no nos expresamos como CCR5, no podremos albergar un virus y penetrar en nuestras células”, explica Martínez-Picado.

Con el trasplante en sí, además, se barre todo el sistema inmune del receptor, regenerándolo completamente con las células del donante. “Eso hace que desaparezca el reservorio viral del paciente. No es que no esté, es que no lo vemos”, matiza la investigadora de IrsiCaixa. Hay un fenómeno, además, que ocurre en este tipo de trasplantes y que podría favorecer el éxito de la eliminación del VIH: el síndrome del injerto contra el huésped, explicó Martínez-Picado.

“Con la quimioterapia previa para eliminar los linfocitos enfermos, se mata casi todo, aunque a algunas células cuesta eliminarlas. Pero cuando se hace el trasplante, las células del donante destruyen las células sanguíneas que quedarán del receptor”, forma que se fulmina cualquier célula aún oculta infectada por el virus. “Siempre que hay esta reacción, vemos un buen pronóstico. Se le llama reacción del injerto contra reservorio”, sostiene el científico.

Al añadir la mutación en la fórmula de ese trasplante, cuando regenera el sistema inmune, las células son refractarias al virus. Los pacientes, de hecho, se podrían reinfectar, pero las posibilidades son bajísimas. “Es prácticamente imposible infectarse con un virus que usa CCR5 [como puerta de entrada]. Hay una porción de virus que, con veces, en vez de empujar esa puerta, usan otra, la CXCR4, es posible que se pueda reinfectar por virus que usan esa puerta”, apunta Martínez-Picado. Pero las probabilidades son bajas.

En el caso del paciente de Düsseldorf, los investigadores han podido estudiar la presencia del virus en sangre, en ganglios linfáticos y en el intestino, con técnicas cada vez más sensibles. Y encontramos algunas trazas del VIH, pero en cantidades muy pequeñas y que considera que no tienen capacidad de replicación, coincide Martínez-Picado: “Podemos seguir detectando la presencia de virus en algunos ganglios, pero creo que no se pueden replicar. Porque sabemos, por millas de interrupciones del tratamiento antiviral, que el virus regresa a los pocos días de pararlo y aquí llevamos cuatro años sin que reparezca el virus en la sangre”.

Otra prueba indirecta de que no hay virus competentes cerca es que las pruebas específicas y las células inmunes específicas para luchar contra el VIH, que suelen estar activadas cuando está el virus circulando, no se han detectado. Los científicos, con todo, apostillan en el estudio que “no se pudo descartar por completo la presencia de virus residuales competentes para la replicación”. Nunca sobra la prudencia, justifica Martínez-Picado: “Hay que ser cuidadoso en el campo científico y fuera porque este artículo lo leen también personas con VIH. No queremos enviar mensajes grandilocuentes. Además, un trasplante no lo podemos hacer escalable a todos los pacientes con VIH porque tiene un altísimo riesgo”.

El trasplante no es para todos

No se puede hacer un trasplante de médula a todas las personas con VIH. Este procedimiento único está indicado para tumores hematológicos con una caída en las terapias alternativas. La técnica es muy arriesgada y no es ético someter a los pacientes a estos agresivos tratamientos para librarse del virus cuando hay efectivos antirretrovirales y menos peligrosos que mantienen a raya el HIV. Pero que no se pueda aplicar directamente este método no quiere decir que la strategia no escalable sea.

Martínez-Picado señala que está investigando con terapia génicapara modificar las células de personas con VIH: se trataría de manipular en el laboratorio una población específica de células de la propia persona (no de un donante) y volver a infundirlas al paciente para que tuviera suficientes células con esa mutación que hiciesen imposible al virus replicadores.

La investigación continuó sobre el curso y la comunidad científica junto con el sumando casos a la lista de pacientes en remisión. Con un abordaje similar al de estos tres casos descritos, está a punto de publicarse otro de una paciente en Nueva York y un quinto de otra persona del Hospital Ciudad de la Esperanzaen Duarte, California.

José Alcamí, director de la Unidad de Inmunopatología del Sida del Instituto de Salud Carlos III, celebra el “mérito” de l’estudio del paciente de Düsseldorf, aunque resalta que no tendrá implicaciones en la práctica diaria: “Como todos los casos de erradicación o curación funcional que publicamos, son casos excepcionales que no pueden extenderse a la práctica de todos los pacientes. No es ético realizar un trasplante de médula ósea si no está indicado por una fermedad hematológica porque la mortalidad del procedimiento es muy elevada (más del 40%)”, advirtió el especialista, que no ha participado en la investigación, en declaraciones a Centro de Ciencias de los Medios. Y disponer de la terapia génica para eliminar el gen CCR5 en células de los pacientes con VIH, como sugiere los autores, es, un juicio de Alcamí, “un objetivo lejano” aún.

Controladores de élite

Los investigadores también siguen muy de cerca, no obstante, a otros dos perfiles de pacientes que han logrado controlar el virus por sí solos, sin intervención médica. Son, por ejemplo, los llamados controladores de élite, un puñado de personas en el mundo que se infectan pero, por sus características inmunológicas particulares, han llegado a controlar la infección por sí solos, sin necesidad de tratamiento antirretroviral ni ninguna mediación clínica. También hay otro grupo, conocido como controladores de postratamiento, que, tras un período con tratamiento antiviral, dejó la medicación y el virus no rebrotó.

Martínez-Picado explicó las diferencias: “Son cosas diferentes, pero todo nos ayuda a oyente la persistencia antiviral: los casos del trasplante son personas con enfermedad estándar que curamos con una intervención; los controladores de elite son personas que llevan más de 20 años en seguimiento, sin tratamiento ni virus, pero a los que nosotros no les hemos hecho nada para que controlen el VIH; los controladores de postratamiento son personas que han tenido el virus en sangre un tiempo, han recibido tratamiento un tiempo y, tras dejarlo, el virus no reaparece”.

A todos ellos, en cualquier caso, sigan estudiándolos minuciosamente. Y la confirmación del paciente de Düsseldorf sirve como revulsivo para vivir la búsqueda de una cura contre el HIV. El hombre, que mantiene el anonimato, ha celebrado su historia a través de un comunicado difundido por el Centro Médico Universitario de Utrech: “Me detectaron el VIH en 2008. Todavía recuerdo muy bien la frase de mi médico: ‘No te lo tomes tan un pecho. ¡Experimentemos juntos que el VIH se puede curar!’ En ese momento, se secó la confirmación como una coartada. Hoy, estoy aún más orgulloso de mi equipo mundial de médicos que lograron curarme el VIH y, al mismo tiempo, por supuesto, leucemia. En el Día de San Valentín de este año, se celebró el décimo aniversario de mi trasplante de médula a lo grande: mi donante estuvo presente como invitado de honor”.

Por Jessica Mouzo

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